慢性肾脏病“三维护肾”治疗思路及其临床应用

——北京医院首席专家赵进喜教授经验总结

慢性肾脏病范围很广，失治误治，病情迁延日久，肾功能损害不断加重，最终可以发展为肾功能衰竭尿毒症。因此，多种慢性肾脏疾病治疗的关键，都应该是以积极保护肾功能为中心。应用中药减轻肾病患者蛋白尿、血尿固然重要，保护肾功能则更当重视。但如何通过合理应用中医药干预措施，积极保护肾功能？基于传统中医学整体认识疾病和个体化治疗的原则，结合临床实际，我们提出了所谓慢性肾脏病“三维护肾”治疗思路，临床应用，屡取佳效。故不揣固陋，略陈管见，以公诸同好。

关于慢性肾脏病“三维护肾”治疗思路，具体说就是“上下同治”、“内外同治”、“前后同治”。强调肺肾同治、脾肾同治等，实际上正是体现着中医整体治疗和个体化治疗的特色。

关于“内外同治”：慢性肾脏病的主体疾病肾炎，古称“肾风”，或与风邪、热毒、湿浊等邪外袭导致肺脾肾功能失调，肺不能宣发肃降，脾不能升清运化，肾不能蒸腾气化，三焦膀胱气化不行，邪毒留恋，损伤肾络，络脉瘀结所致。或因体质因素，肺、脾、肾功能较弱，复因劳倦，或感受风、寒、湿、热等病邪诱发或加重，所谓：“邪之所凑，其气必虚”。由此可以看出：肾病虽然多属于内伤病的范畴，但是在治疗中必须重视防治外感，重视祛风散邪，祛邪解毒。表有风寒者，当祛风散寒，药如苏叶、荆芥、白芷、桔梗、防风等；外有风热者，治当祛风除热，药如薄荷、桑叶、蝉蜕、僵蚕、牛蒡子等；风湿外侵者，治当祛风除湿，药如羌活、独活、防风、青风藤、穿山龙等；湿热邪毒留恋者，治当利湿解毒，药如薏苡仁、土茯苓、萆薢、地肤子、车前草等；热毒壅郁者，治当清热解毒，药如银花、连翘、黄芩、蚤休、蒲公英、白花蛇舌草、倒扣草等。外邪已清，此时则需重点治里，从扶正着手，可根据脏腑虚实主次，益气补肾的同时，或重点益气健脾，以参苓白术散加减；或兼以补肺益气、固表祛风，方用玉屏风散加味；滋阴补肾的同时，或重点养阴润肺，以麦味地黄丸、二至丸加减；或重点滋阴养肝，以杞菊地黄丸加减，可加入川断、桑寄生、牛膝等；气阴两虚者，治当气阴双补，以清心莲子饮加减。但扶正的同时还需不忘驱邪，可适当配以清热利湿降浊之品，如：银花、卧蛋草、薏苡仁、白花蛇舌草等防外邪。所谓“久病入络”，久病难愈者，则需加入活血化瘀之品，如：当归、丹参、川芎，甚则地龙、僵蚕、水蛭等通络之品，利于病情的康复。表里的治法均得以应用，此所谓“内外同治”。

关于“上下同治”，重点强调肺肾同治之理。肺居上焦，主宣发、肃降、通调水道，为水之上源，为“肾之母脏”；肾居下焦，为水脏，主气化，有赖于肺的宣发、肃降通调水道，以及脾的转输功能的正常，才能发挥其正常作用。正如《内经》所说：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水津四布，五经并行，揆度以为常也”。而且咽喉为肺之门户，肾之经络通过咽喉。可以看出肾病虽为下焦的病变，却与肺和咽喉有密切的关系。因此风寒、风热、风湿、热毒等外邪犯肺，咽喉被外邪侵袭，邪毒留恋则可引起邪毒内陷于肾引起肾脏病变，故在治疗肾脏病中，急性期常以散邪解毒为主，可用苏叶、荆芥、薄荷、桔梗、牛蒡子、羌活、独活、银花、连翘等治上；缓解期则益肾，以二至丸加减，或可加入冬虫夏草、紫河车等，以扶正为主，如兼外邪，则合以祛邪，可稍加以上祛风散邪之品。此上下的治法在治肾病中得以体现，此所谓“上下同治”。当然治疗中尤其是缓解期还可运用健脾之法。

关于“前后同治”，实际上是强调脾肾同治之理。慢性肾脏病变与肺、脾、肾关系密切。而“肾开窍于二阴”1，后阴连大肠，前阴连膀胱，二者是人体废物排泄的通道。肺与大肠相表里，肾与膀胱相表里，脾胃也相为表里，肾为胃之关，“六腑以通为用”，故二阴的病变会影响肾的正常功能；而相反肺、脾、肾的病变同样也会影响二阴，导致二阴功能的失调，出现病变如：小便或多、或少、或无，大便或秘或溏。肾脏病变通过调理二阴往往能得到较好的治疗效果，如：肾脏病变到晚期出现肌酐、尿素氮升高，通过通大便方法，使用大黄等，随着大便的通利，肌酐、尿素氮也常常会下降。另外，脾为后天之本，肾为先天之本，慢性肾脏病尤其慢性肾衰患者，肾元虚损，肾脏元真之气已经受伤，单纯补肾往往难以收效。此时倒不如重点健脾和胃，以后天养先天。“泄浊毒即所以保肾元”、“护胃气即所以护肾元”，实际上就体现着“前后同治”、“脾肾同治”的精神。而对于水肿，可用利湿消肿之品以利小便而达到消肿的目的，如：冬瓜皮、车前子、茯苓、猪苓等祛湿利水，白术、黄芪等益气利水，桃仁、丹参、红花等化瘀利水，枳壳、大腹皮、木香等行气利水，肉桂、附子等温肾利水。而对于梗阻性肾病尿潴留者，通大便有利于正常排尿，有时更能改善尿频症状。此即所谓“前后同治”之法。

其实，也正是基于这种慢性肾脏病“三维护肾”的治疗思路，针对慢性肾脏病肾炎蛋白尿、血尿患者，我们继承《内经》“肾风”相关论述，才提出了风邪内外相招、留恋肾络病机理论，强调祛风解毒、活血通络治法；针对慢性肾功能衰竭，继承吕仁和教授“微型症瘕”形成病机理论，才提出了慢性肾脏病化瘀散结和慢性肾衰和胃泄浊解毒治法。临床上，我们继承医圣张仲景《伤寒杂病论》有关“三阴三阳”的论述，更常用三阴三阳辨证方法治疗慢性肾脏病，提出了所谓辨体质、辨病、辨证“三位一体”辨证模式，应用中药肾宁系列方包括祛风肾宁、清肺肾宁、平肝肾宁、健脾肾宁、清补肾宁、温补肾宁、双补肾宁等治疗慢性肾炎蛋白尿、血尿、肾病综合征、紫癜肾、狼疮肾、痛风肾等，应用保肾丸系列包括清补保肾、温补保肾、双补保肾和肾衰灌肠方等治疗慢性肾衰尿毒症等，才取得了良好疗效。大量的临床实践证明：中医和中西医结合治疗治疗多种慢性肾脏疾病不仅特色鲜明，而且独具优势。首先，中医药有改善慢性肾脏疾病临床症状的优势。慢性肾脏疾病的临床症状十分复杂，有主观症状，也有客观症状，有肾脏病特有的症状，也有许多疾病共有的症状，但这些症状对患者来说同样都是痛苦，直接影响着患者的生活质量。医生工作的重要任务之一，就是减轻患者痛苦，而中医药确实具有显著改善肾脏病患者症状的作用，所以可显著提高患者生存质量。如慢性肾功能不全恶心呕吐、心悸气短、皮肤瘙痒、腿抽筋等，经服用中药或配合中药外治，常可取得较好的改善症状的作用。慢性肾炎蛋白尿、血尿症状，更可通过服用中药得以减少。其次，中医药有整体调节、延缓肾功能不全进展的作用。慢性肾脏病治疗的中心环节是保护肾功能。而中医药治疗，不仅可以改善临床症状，更可减慢血肌酐升高、内生肌酐清除率降低的速度，使肾功能指标长期稳定，甚至还可以降低血肌酐等。从而可以使病人长期免于透析。即使已经接受透析的患者，也可能减少透析次数，提高患者生存质量。另外，中医药还有防治慢性肾脏病其他并发症的作用。慢性肾衰，病位在肾，但多死于心衰、消化道出血、电解质紊乱等并发症。研究发现：中医药对慢性肾功能不全并发症患者，确实具有较好的预防和治疗作用，可防止病变进一步发展和恶化，保护残余肾功能，使患者能够相对愉快地带病延年。

例1：李×，男，17岁，住北京市宣武区南火扇胡同4号。主诉：双下肢皮肤紫癜伴蛋白尿、镜下血尿1年余。医院肾病科诊治，西医诊断为紫癜性肾炎，经治疗紫癜消失。刻下：尿蛋白2+，镜下血尿，自汗易感，咽干咽痛，疲乏，小便黄，大便偏干。血压/80mmHg，咽红，舌质暗红，苔薄黄略腻，脉象细滑数。化验血肌酐umol/L，尿检高倍镜下红细胞5-8个。中医诊断：肾风·血尿（气阴两虚，热毒上犯，湿热瘀滞）。给予益气养阴、活血解毒、清热利湿中药，配合保肾散。服药30日后咽痛、疲乏减轻，复查尿蛋白1+，尿检高倍镜下红细胞1-5个。仍按原方加减出入。治疗3个月，精神状态良好，平素很少感冒，汗出减少。复查血肌酐正常，尿检高倍镜下红细胞1-3个，尿蛋白转阴。查舌暗略红，脉细。宗原方加减。坚持治疗近两年，尿蛋白持续阴性。考入大学后，改用中药单味处方颗粒剂。近期复查尿检阴性，血肌酐89umol/L，尿素氮8mmoml/L,精神体力良好。

[按语]紫癜性肾炎，相当于中医斑毒继发的肾风病，或表现为血尿，或表现为蛋白尿，中医认为多风热或湿热邪毒伤肾，肾气不固，或邪毒瘀于血分，络破血溢所致。虽说属于肾病，但常用外感邪毒、风热犯肺或热毒郁肺的基础，虽说是里证，实际上常有外感表证存在，或常因外受风邪而诱发加重，虽说是前窍之病，但实际上有相关于后窍。所以治疗方面，我们主张上下同治，表里同治，前后同治，治疗的关键则以保护肾功能为第一要义。此即所谓“三维护肾”疗法，临床实际应用，屡取佳效。该病例即紫癜性肾炎患者，平素易感，咽干咽痛，病虽在肾，热毒壅肺病机存在。所以治疗选用了清热解毒、疏风宣肺、泄下排毒等药物，体现着“三维护肾”的治疗思路。客观上取得了较好疗效。若一见肾病，即补肾、固肾，是泌尿系疾病，就徒事清利，未必就能取得良好疗效。肾炎绝不等同于肾虚。

清凉一夏

例2：李××，女，62岁，住北京市宣武区。主因口渴疲乏10年，加重伴恶心呕吐1年来诊。患者发现糖尿病10年，发现糖尿病肾病肾功能不全1年，既往还有皮肤黑色素瘤病史。刻下：恶心呕吐、心悸胸闷、气短不足以息，伴周身瘙痒、双下肢浮肿，小便不利。目前已应用胰岛素，日用量59单位，血糖仍控制不满意，生活不能自理。遂求中医诊治。诊见面色残黄，肌肤甲错，遍身抓痕，爪甲色淡，舌质淡暗，苔腻，脉象沉细，化验血肌酐3.9mg/dl，尿素氮52mg/dl，血色素7.2g/dl。辨证为肾元虚衰，浊毒内停，胃气失和，气血受损，宗气虚陷，血瘀水停。给予补气升陷、泄浊和胃，兼以活血利水、化湿止痒中药汤剂，送服保肾散，30日后，心悸、气短、瘙痒等症状明显好转，仍述恶心，时有呕吐。服60药后恶心明显减轻，精神状态良好，生活已能自理。复查血肌酐1.7mg/dl，尿素氮28mg/dl，血色素g/dl。效不更方。半年后，血色素升至11.2g/dl。停中药汤剂，继续服用保肾散（大黄粉等），每日12g，分三次温水冲服。坚持服用两年，病情稳定。每日用胰岛素32单位，血糖控制良好。其后，停用中药。停药3年后随访，病情持续稳定。

[按语]慢性肾衰是多种肾脏疾病不断进展的最终结局。由于现代医学缺少有效治疗手段，病情常呈进行性发展，病情进一步发展，逐渐进展到肾衰尿毒症。所以早期治疗当重视化瘀散结治法；晚期则应时时以保肾元，护胃气为念，应重视泄浊解毒治法。应用中药汤剂，配合保肾散，或中药灌肠，不仅可改善临床症状，减少蛋白尿，更可改善肾功能指标，延缓肾功能不全的病情进展。即使是晚期肾衰患者，应用中医药治疗，也可以减少透析次数，改善生存质量，降低医疗花费。

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