章某某，男，51岁。.8.29初诊。

主诉：肾功能不全年余

现病史:患者1年余前始，无明显重体力劳动下时感腰酸乏力，医院，生化检验结果示：血肌酐umo/L，尿素氮9mmol/L，西医诊断：慢性肾功能不全。予中成药口服治疗月余，效不佳,遂于今日特来求诊张师门诊。辰下：腰酸而软，畏寒，面色晦暗，头晕而痛，口干而不思饮，胃胀不舒，纳差，时感恶心欲呕，舌淡苔白，脉沉。

处方：大黄附子汤加减

大黄6g(后入)炮附子9g(先煎)黄芪20g

白条参9g(另炖)茯苓12g泽泻9g

杜仲12g川断12g苏叶9g

谷麦芽各12g陈皮12g鸡内金12g

×21剂，日1剂，水煎服，早晚饭后40分钟温服。

张师告知患者服药期间若出现排便次数增多，属药后正常情况。并嘱其禁食豆类及豆制品，注意饮食起居调护，避免劳累。

二诊（.9.16）：药后患者大便次数2次/日，腰酸有所缓解，畏寒减轻，时有头晕，胃胀不舒，恶心欲呕，嗳气，舌淡苔白，脉弦。近日复查肾功能示：尿素氮8.38mmol/L，肌酐umo/L，尿酸umo/L。

处方：大黄附子汤加减

大黄6g(后入)巴戟天9g黄芪20g

茯苓12g苏叶9g姜半夏12g

佛手12g薏苡仁9g青皮12

谷麦芽各12g陈皮12g鸡内金15g

×21剂，日1剂，水煎服，早晚饭后40分钟温服。

三诊（.10.07）：药后患者胃胀嗳气已除，偶有胃脘疼痛，恶心欲吐，腰部时冷，时有瘙痒，舌淡苔白，脉沉。近日复查肾功能示：尿素氮8.95mmol/L，肌酐umo/L，尿酸umo/L。

处方：大黄附子汤加减

大黄6g(后入)巴戟天9g黄芪20g

茯苓12g苏叶12g姜半夏12g

木香6g菟丝子12g白鲜皮20g

地肤子15g石韦12g砂仁6g(后入)

×21剂，日1剂，水煎服，早晚饭后40分钟温服。

四诊（.10.28）：药后患者腰冷症状明显改善，时有腰部不舒，余症皆缓。近日复查肾功能示：尿素氮8.71mmol/L，肌酐umo/L，尿酸umo/L。

上方加谷麦芽各12g百合20g

×21剂，日1剂，水煎服，早晚饭后40分钟温服。

张师继续守上方随症加减治疗至今，患者已无再感畏寒，腰部冷痛不舒明显减轻，肌酐逐渐下降，余诸症皆瘥。患者定期随访，末次复诊时告知近日（9.02.02）肾功能复查结果较前明显改善，肌酐umo/L、尿素8.27mmol/L、尿酸umo/L，血肌酐已趋于正常值。

按语：古代中医无慢性肾功能不全之病名，属于中医“癃闭”、“关格”等范畴。《杂病源流犀烛》曰：“关格，即《内经》三焦之病也，约者不行之谓，谓三焦之气不得通行也，惟三焦之气不行，故上而呕逆曰格，下而不得大小便曰关。”本案患者慢性肾病迁延不愈，少阴寒化渐深入至厥阴，此乃肾阳亏虚、肝寒浊逆、浊毒内蕴之证。

腰为肾之外府，肾虚腰府失养，故腰酸而软；肾主色黑，肾阳虚衰不华于面，故见面色晦暗；少阴寒化日久，病渐深入厥阴，厥阴在脏为肝及心包络，主疏泄与相火温煦之功，病在厥阴，疏泄失常，相火不旺，机体失于温煦，加之原有少阴寒化肾阳衰败，故见畏寒怕冷。患者初诊时值八月，为三伏暑热之季，仍畏寒怕冷明显，二者皆为其因。厥阴与少阳相表里，肝主疏泄，病在厥阴，疏泄失常，表里俱病，故少阳枢机不利，三焦壅滞不畅。肝肾阳衰，气化失司，三焦不通，故水湿内停，化生湿浊蕴而成毒，毒浊上攻，上犯清窍，故见头晕而痛；湿浊内阻，气机不畅，津液失布，故患者口干而不思饮水；中焦不化，气机壅滞，纳化无能，故见胃胀不舒、纳差；毒浊侵于脾胃，浊阴上逆，故时感恶心欲呕；西医检验中肌酐、尿素氮等毒性代谢物升高，亦为三焦不利，浊毒内留之表现。

张师治以温阳益肾、通腑泄浊，方用大黄附子汤加减化裁。大黄附子汤出自《金匮要略》，原方有温经散寒，通便止痛之功效，为温下之祖方。方中附子大辛大热，温助肾阳，通利三焦，散其寒邪，利其水湿，有如神将披荆斩棘，使命门之火得生；大黄味厚，直入肠胃通腑泄浊，使邪有出路；黄芪、白条参为补气要药，合附子充元阳，助大黄荡涤积滞；茯苓、泽泻淡渗利水，祛除湿浊；杜仲、川断续补益肾气；紫苏叶辛散，和中止呕；患者纳差则气血生化乏源，正气愈衰，加以谷麦芽、陈皮、鸡内金健运脾气，补后天之本，使正气得复，中焦之气畅则三焦得通。

二诊时，患者畏寒减轻，故易大热之附子为巴戟天温补肾阳。仍觉恶心呕吐，兼见嗳气，此为病在厥阴，疏泄失常，浊邪阻滞中焦，故脉弦。加用姜半夏，其体滑性燥，故能燥湿化痰，降逆止呕；佛手辛温，除和中化痰外，与青皮合用疏肝理气，调畅气机。

三诊时，患者畏寒明显减轻，胃胀嗳气已除。时有瘙痒，此为邪扰厥阴，肝风内动，故上方加用白鲜皮、地肤子解毒降浊、祛风止痒。胃脘疼痛，加用木香、砂仁理气和胃止痛。

四诊时，患者复查肾功能肌酐明显下降，尿酸高，上方加予百合，此为张师降尿酸之经验用药。

继服中药治疗至今，末次复诊时肌酐已趋于正常值。治疗痼疾沉疴贵在守方守药，张师嘱其此病需长期服药以巩固疗效，并定期复查肾功能。

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