痛风为嘌呤代谢紊乱和尿酸排泄障碍所致血尿酸增高的一种特异性疾病。其临床特点是高尿酸血症，尿酸盐沉积于关节及关节周围和皮下组织，关节炎反复发作。本病患者的主要临床表现可见关节红、肿、热、痛，特征性慢性关节炎和关节畸形，常累及肾引起慢性间质性肾炎和肾尿酸结石形成，严重者可出现关节致残、肾功能不全。高尿酸血症是痛风最重要的生化基础，5%～12%的高尿酸血症最终可发展为痛风，血尿酸的升高不仅与痛风发病密切相关，而且可能增加心血管疾病的危险性。中医学古代亦有“痛风”病名，多系指痹痛久而不愈，与现代痛风病并不完全一致，可归属于中医“历节”（或称历节风、白虎病、白虎历节风）、“痹证”等范畴。在中医文献中“历节”和“痛风”又统属于痹病范畴，有人认为痛风属于“热痹”，亦有人认为属于“风湿热痹”，目前这两种说法并存。1.临证心得（1）病机尤重内外相因：对痛风病因病机的认识，中医多强调“风寒湿三气杂至，合而为痹”，以外因为主要致病因素。但路老指出“因人之体质强弱不同，禀赋各异，地土方宜、生活习惯不一，而受邪各有偏盛”，从而派生出行、着、痛、热痹之殊；五体痹、五脏痹，则是六淫之邪侵犯机体后，蕴久化热酿痰，致痰浊、瘀血、毒热等阻于肌肤、筋脉、骨骼，在“久痹不已，复感于邪”的基础上，进一步发展演变而来。故路老一向赞同朱丹溪对痛风病因病机的认识，即“主要强调了内因，而认为风、寒、暑、湿、热、毒等外邪，仅是在内因病变前提下之诱发因素”。他认为本病发病或因内有血热，外受风寒，涉水立湿；或因饮食不节，嗜食肥甘，饮酒过度，损伤脾胃；或因劳倦过度，思虑伤脾所致。脾虚胃弱，升降失司，久必伤及肾气，肾气虚则气化不利，清浊不分，水湿内蕴久则化热，内外之邪相引，则易诱发本病。另外，路老还指出，关于痛风的病因，中医与西医学痛风性关节炎急性发作的诱发因素是不谋而合的，如“或劳力，寒水相搏；或酒色醉卧，当风取凉；或卧卑湿地，或雨、汗湿衣蒸体而成”。而且不仅仅是病因病机，关于痛风之饮食禁忌，中医与西医学痛风限制高嘌呤食物观点几乎一致，如“不可食肉，肉属阳，大能助火”，“须将鱼腥、面酱、酒醋皆断去之”；“膏粱之人，多食煎炒，炙煿、酒肉热物蒸脏腑，所以患痛风者最多”。可见对痛风病的治疗，中医与西医学的认识的观点具有一致性，值得现代中医的深入研究与学习。（2）治疗当分缓急，外治亦可建功：本病急性期当治其标，故可用清热祛湿、活血通络之法，则痛、肿可消。1）急性期：临床表现：发病急，来势猛，同时血尿酸升高，血沉增快，第一跖趾及拇指关节或踝手腕、膝、肘等关节红、肿、热、痛，昼轻夜重。治疗及时者，一般4～7日可缓解，而严重者病程较长，可持续数周局部红肿方见消退，皮肤颜色恢复正常。病久的患者即使红肿消退后，仍呈黯紫色，有的关节皮肤脱屑。反复发作，周期长者一年或数年，短者一周或半月。局部关节红肿，昼轻夜重，犹如虎啮。关节活动受限，站立、行走都有一定的困难。烦躁气急，口渴喜冷饮或喜热饮，但饮水不多。脘闷纳少，肢体困重，无力，便溏尿黄。或有头痛发热，恶寒。舌质红或尖边红，苔黄腻或厚腻，脉濡数。治法：清热利湿，疏风通络，消肿止痛。方药：痛风冲剂一号（路老经验方）：黄柏、生薏苡仁、丹参、虎杖、青风藤、益母草、防己、川牛膝、豨莶草、秦艽、威灵仙等。服法：日2～3次，每次9g，饭后开水冲服。2）慢性期：临床表现：急性缓解后，即转为慢性期，虽关节红肿消失，但仍疼痛或剧痛。病邪久恋，正气暗耗，脾、肾、三焦功能失常。正虚邪实，痰瘀交阻，深入筋骨，病情加重，关节僵硬变形。痰浊凝结，有痛风石形成。主要特点有：①游走性疼痛，以四肢痛为多；②红肿热痛，痛有定处；③手掌足跗肿甚；④身多块瘰、痰核（结节）；⑤本病初期可见恶寒发热，而痛痹以寒湿侵犯关节，其疼痛部位多固定不移为主，且畏寒多而发热症状较少；⑥临床特点为周身重滞不舒，如周身束扎不适，肉色不变。局部关节酸胀，疼痛或剧痛，逢阴雨、刮风时重，关节不红不肿，喜暖恶寒，或关节僵硬、变形，屈伸不利，活动受限，神疲纳少，腰痛乏力。或在指尖、跖趾、耳廓等处有痛风结节，舌质淡，苔白或白滑，脉沉弦或沉滑或兼涩。治法：健脾益气，补肾通络，疏风定痛。方药：痛风冲剂二号（路老经验方）。黄芪、丹参、防己、青风藤、鸡血藤、赤芍、桂枝、炒白术、茯苓、泽泻、络石藤、萆薢等。服法：日2次，每服9g，饭后温开水冲服。（3）外治法：活血通脉、软坚化瘀、消肿止痛。方药：痛风冲剂三号（路老经验方）。皂刺、大黄、透骨草、鹿衔草、防己、防风、炙乳没等。服法：用开水适量，冲50g，熏洗，浸泡患处。水冷后再加热熏洗之，日2～3次，每次半小时。2.病案赏析患者，男，29岁，某公司程序员，年5月31日初诊。主诉：周身关节疼痛，反复发作3年，加重3天。病史：患者自3年前左足踝关节突发肿痛，夜痛甚，需服芬必得、百服宁止痛。此后足踝、肘、膝关节游走性疼痛反复发作，时感周身重滞不舒。与气候变化无明显关系。常于劳累、饮食不慎时发作。3天前左膝关节肿痛，色红，皮温高，不能行走。体查见面部及前胸有散在性暗红色皮下结节。食欲尚佳，但时有腹胀、大便溏薄，因关节肿痛而夜眠不安。舌质暗，苔薄黄而腻，脉沉涩。辨证：脾虚湿盛、郁久化热，湿热阻滞。治则：健脾祛湿，清热助阳化气。处方：苏叶10g，藿荷梗10g，炒苍术15g，炒苡仁30g，炒杏仁10g，厚朴12g，土茯苓18g，泽泻12g，山慈菇10g，益母草10g，防风己各12g，萆薢15g，豨莶草15g，益智仁9g，砂仁6g，7剂。二诊：服药后关节疼痛明显缓解，红肿已消，胸背疼痛症状减轻，现仍感关节乏力，僵涩，纳谷尚馨，脘闷腹胀，睡眠尚安，大便溏薄，小便短黄。舌质暗红，苔薄黄，根腻，脉沉细而涩。治宗上法，稍事加减：去苏叶、豨莶草、益母草、益智仁、藿梗，以免祛风过而伤正，加大腹皮12g，姜半夏10g，炒枳实15g，车前子（布包）15g，苏荷梗后下各10g以增行气祛湿之力，继服14剂。同时给予中药局部外洗，处方：防风己各15g，当归12g，炙乳没各6g，山甲珠10g，络石藤10g，地肤子20g，忍冬藤15g，14剂。三诊：药后膝关节红肿疼痛已除，唯站立久则肢体酸软，纳可，大便时溏。舌体胖，舌尖红，苔薄白，脉沉滑。辨证：湿热渐去，而正虚日显。治则：健脾扶正，祛湿通络。处方：太子参15g，炒苍术12g，炒苡仁20g，炒杏仁10g，厚朴花12g，姜半夏10g，土茯苓20g，砂仁（后下）6g，萆薢15g，防风、防己各12g，山慈菇10g，青风藤15g，首乌藤15g，益母草15g，虎杖15g，牡丹皮10g，12剂。四诊：此后，时因工作紧张，痛风复发，左膝关节活动不利，微红肿，夜间疼痛为甚，发热，汗出，伴乏力。饮食可，夜寐差，多梦，腹胀，大便溏，小便黄。舌苔薄黄，尖边红，有齿痕，脉沉滑小数。则治守前法、方剂，重在清热利湿，通络止痛，加用黄柏10g，松节15g，地龙12g等。并辅以茶饮方以增强疗效，则可很快缓解。茶饮处方：太子参10g，炒薏苡仁30g，赤小豆30g，厚朴花12g，玫瑰花20g，玉米须40g，10剂。五诊：药后关节肿痛已消，唯站立久，无力而紧缩感，胃脘不适已除，纳可，大便日晨起一行。舌胖黯有齿痕，苔薄黄且腻。属湿热清而寒湿之象显露，治宜益气健脾，疏风利湿通络。处方：生黄芪20g，茯苓18g，炒苡仁20g，泽泻10g，炒苍白术各10g，青风藤15g，络石藤15g，萆薢15g，桃、杏仁各10g，鹿衔草12g，松节15g，防己12g，忍冬藤15g，车前草15g，砂仁（后下）6g，全蝎4g，20剂。药后病情平稳。大便日1～2次，偶不成形。舌质淡，尖红，苔薄白，根部微腻，脉沉滑。即见效机，治宗前法，守方增减再进14剂。并嘱注意饮食宜忌，调理巩固之。至今尿酸、血脂正常，未再复发。本案患者形体丰腴，痰湿素盛之质，平素嗜食生冷，损伤脾肾，纳化失健，肾气不足，分清泌浊失职。且工作紧张，常加夜班，缺乏运动，则湿浊内停，日久蕴热，加之肥人多气虚，风湿之邪又乘虚而入。风为阳喜动，湿为阴邪重浊，内外相合酿成湿热，痹阻经脉关节，蓄于骨节之间，故见肘、膝、足踝关节游走性疼痛，周身重滞不舒。湿热下注膀胱，气化不利，则见小便短黄；湿热阻滞大肠则致便溏，或黏滞不爽。其治采取中药内服与外洗以及茶饮和适度功能锻炼等综合疗法，内服以芳化、畅中、淡渗三法为主，仿三仁汤、藿朴夏苓汤之意加减以调理脾肾功能，而药物外洗可直接作用于局部，以提高疗效，故痛风缓解明显，红肿消退快速。而标证稍缓之后，气虚等他经之象显露，故加重黄芪、苍术、白术、砂仁以益气健脾温中之力。治疗中主要以益气疏风、健脾祛湿、活血通络为大法。盖取前人“治风先治血，血行风自灭”之意，先后迭治九诊，三年之痛风，得以缓解和控制。患者，男，38岁。年5月22日初诊。反复发作足大趾、踝关节、足面肿痛，行走受限10年。平素喜肉、海鲜、啤酒，10年前夏季夜间突然右足大趾红肿疼痛，色紫黯，医院检查血尿酸高，确诊为痛风，此后发作次数逐年增加，服秋水仙碱后因出现呕吐、泄泻、视力下降、脱发等而停用。刻诊：右足大趾指疼痛、红肿，伴有口苦口黏，纳可，眠差，腹胀，矢气则舒，大便溏软，黏滞不爽，溲黄。望之形体偏丰，舌体胖，质紫黯，苔厚腻，脉沉滑。辨证：湿浊瘀阻，凝涩关节。治法：健脾祛湿，清热泄浊。处方：藿香梗10g，紫苏梗10g，茵陈15g，黄芩10g，桃仁、杏仁各9g，厚朴10g，清半夏9g，生薏苡仁、炒薏苡仁各30g，青风藤12g，大腹皮10g，槟榔10g，虎杖12g，车前子（包煎）18g，金钱草15g，山慈菇8g，败酱草15g，六一散（包煎）20g，炒枳实15g，酒大黄3g。7剂。水煎服，日1剂。年5月29日二诊：药后右足趾关节肿痛明显缓解，口苦减轻，腹胀消失，二便较前顺畅，近日来严格控制饮食，舌体胖，质紫黯，黄腻苔渐去，脉沉滑。既见缓解，前方进退。暑季高温易汗宜益气以固之，理脾以祛湿清热。上方去藿香梗、紫苏梗、车前子、酒大黄，加金雀根30g、炒苍术12g、土茯苓30g。14剂。年6月15日三诊：10天前出差劳累，左足趾关节肿痛发作1次，持续3～5天缓解，自觉疼痛程度、时间较前减轻，现纳可，睡眠渐安，二便渐调，舌体中等，质黯滞，苔薄黄，脉沉滑。治则：健脾燥湿，疏风清热，佐以活血通络。处方：金雀根30g，萆薢15g，蚕沙（包煎）15g，土茯苓30g，泽泻12g，砂仁（后下）10g，青风藤15g，防风10g，防己15g，炒神曲12g，益母草15g，炒苍术、炒白术各15g，鸡血藤20g，黄柏10g，厚朴花12g，生薏苡仁、炒苡仁各20g，生谷芽、生麦芽各20g。14剂。年6月28日四诊：药后右足部关节疼痛未发，纳馨，眠安，时感晨起口苦，大便不成形，小便调，舌体中等，质黯滞，苔薄白，脉沉滑。治宗前法，原方化裁：上方生薏苡仁、炒薏苡仁改各30g，鸡血藤改15g，泽泻改15g。去黄柏，加竹半夏10g，生姜2片为引。14剂。年8月14日五诊：足趾关节肿痛未再发作。偶有左大趾关节发僵，但经休息第2天可恢复正常，口苦已除，纳后脘腹胀，晚餐后周身困重酸乏，二便调。舌体中等，质黯，苔薄白，脉沉弦小滑。痛风月余未发，但尚须巩固，以健脾益气、祛湿清热善后。处方：金雀根30g，炒苍术、炒白术各15g，青风藤15g，山慈菇10g，蚕沙（包）15g，泽泻12g，土茯苓20g，生薏苡仁、炒薏苡仁各20g，炒防风12g，炒防己12g，炒黄柏8g，焦三仙各12g，厚朴12g，鸡血藤15g，车前子（包煎）15g，益母草15g，砂仁（后下）10g。14剂善后收功。路老认为，痛风痹属慢性顽固性疾病，在急性发作期应以健脾祛湿、祛风清热泄浊以治标，慢性期以调摄生活规律，健运脾胃，调畅气血以治本。本例形体肥胖，平素嗜肉、海鲜、啤酒，以致脾胃受戕，酿湿生热，流趋下焦，瘀滞筋脉起病。虽然病程长，但是就诊时纵观舌、脉、症，湿热毒瘀并未控制，并伴有腹胀，矢气则舒，大便溏软黏滞、溲黄、量少、口苦、晚餐后周身困重酸乏等明显的脾虚湿阻症状，所以在治疗时，以健脾和胃、化湿泄浊除痹为大法。治中焦脾胃去湿浊瘀毒之源，以治其本；清热利湿解毒通络以除下焦病变之标，而且治疗用药轻清平和，使祛湿不伤正，养阴不滋滞，驱邪不碍胃。并根据不同的季节气候环境特点调整治法用药，嘱患者严格控制饮食，调整生活习惯，方圆机活，故收效颇佳。备注：本文转自《国医大师路志正临证精要》胡镜清主编，北京人民卫生出版社，年。图片源自网络，特表谢意。本


转载请注明地址:http://www.difuzie.com/dfzzy/12141.html